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El porqué de la seguridad de los pacientes

 

José María Ruiz Ortega. presidente de la Asociación Española de Gestión de Riesgos Sanitarios y Seguridad de los Pacientes (AEGRIS)

 

Diciembre de 2012 - José María Ruiz Ortega. presidente de la Asociación Española de Gestión de Riesgos Sanitarios y Seguridad de los Pacientes (AEGRIS). Subdirector general de Aseguramiento y Prestaciones. Dirección General Asistencia Sanitaria. Servicio Murciano de Salud. Consejería de Sanidad

 

No existen motivos para pensar que la naturaleza, frecuencia y gravedad de los eventos adversos, siniestros y/o accidentes que afectan a los pacientes en el Sistema Nacional de Salud español son sustancialmente diferentes a aquellos que ocurren en otros países que nos han precedido en el análisis y tratamiento de este asunto cada vez más estudiado, conocido e inquietante

 

Ya son múltiples los estudios científicos que señalan que los accidentes evitables en nuestra red sanitaria conforman una causa significativa de morbilidad y mortalidad, por lo que invocan una necesidad prioritaria de acción que debería situarse en el mismo nivel que otras actuaciones de control y gestión en el ámbito de la Sanidad.

El fenómeno de los accidentes evitables -por mucho que se haya profundizado en su análisis en los últimos tiempos- constituye sólo la punta del iceberg de un problema más profundo, oculto en un ambiente, hasta hace poco tiempo y aún residualmente, de falso pudor y malestar.

 

El término accidente, evento adverso, pero sobre todo la palabra error, están considerados en nuestro espacio sanitario como tabú, y enseguida se escoran hacia un sentimiento de culpabilidad, de fracaso de los profesionales que aún no se ha superado, a pesar de todo el avance científico y de las prácticas de calidad que rodean la asistencia sanitaria. La reducción de la tasa de incidentes y accidentes evitables, objetivo último de los programas de seguridad del paciente y de gestión de riesgos sanitarios, no podrá conseguirse hasta que se materialice un profundo cambio cultural del conjunto de profesionales multidisciplinares que configuran nuestra red sanitaria.

 

Todo progreso en este sentido no se alcanzará más que a través de la implantación de un ambiente de transparencia, de comunicación sincera entre todos y de formación y recertificación específica. En definitiva, en nuevo ambiente cultural propicio dónde la seguridad del paciente no sólo se predique sino que, además, se practique. Hace falta, pues, crear las condiciones que hagan posible este cambio que no puede ser más que gradual, paulatino, aún siendo consciente que llevamos años marcando este precepto como objetivo a conseguir.

Pero no son la organización sanitaria y los profesionales los que mayor protagonismo adquieren en esta ocurrencia de hechos no deseados. No son los únicos protagonistas. Los accidentes evitables representan para los pacientes, víctimas principales, así como para sus familiares, un problema subestimado, no suficientemente detallado todavía, aunque se progresa en su investigación, sobre todo en la última década.

 

Los riesgos a los que se someten los pacientes son muchos, variados y poco homogéneos (y, además, multicausales); los enfermos, la mayor parte de las veces, poseen nula o escasa información o, cuando la tienen, no la comprenden bien, lo que hace que los riesgos no sean valorados adecuadamente y como consecuencia, se establezca una relación asimétrica en la relación profesional-paciente.

 

El ciudadano deposita su confianza en unos profesionales muy bien formados, los más competentes, si hablamos del sistema de salud público español. Cuando interrogamos a los usuarios sobre la calidad del servicio sanitario, esperan recibir de él respeto a su dignidad e intimidad, empatía, fiabilidad, continuidad, accesibilidad, rapidez y confort. Nunca piensan, a priori, en seguridad de las actuaciones sanitarias o en riesgo de accidente, daño o lesión atribuible a la asistencia sanitaria recibida.

 

Pero este estado de opinión se fractura fácilmente cuando un evento adverso ocurre, se conoce y, a veces, es publicado en los medios de comunicación, frecuentemente de forma magnificada. Cuantas noticias no hemos leído u oído relacionadas con sobredosis de fármacos o equivocaciones con medicamentos, embarazos tras ligaduras de trompas mal efectuadas, intervenciones sobre miembros equivocados y sanos, asfixias neonatales sin atención suficiente y graves consecuencias duraderas, patologías graves no diagnosticadas o erróneamente interpretadas, caídas de pacientes por falta de vigilancia, pérdida, retraso en la llegada de ambulancias, problemas graves en la identificación de los pacientes, suicidios de pacientes en tratamiento psiquiátrico y un largo etcétera.

 

Cuando ocurre este incidente-accidente se genera un ambiente de intranquilidad, de hostilidad. Ante estos hechos, la reacción más habitual del ciudadano es atribuir estos eventos adversos a la incompetencia de las personas, a la negligencia de determinados profesionales, de los cuadros directivos y de las autoridades sanitarias. Se instaura un plus de desconfianza; los pacientes tienen la impresión de que la información se esconde, que la ley del silencio es la que predomina en el servicio o en el centro sanitario, que la verdad se camufla tras las puertas del hospital, centro de salud o administración sanitaria.

 

En todo caso, los incidentes, accidentes, eventos adversos o resultados no deseados no constituyen las únicas causas de responsabilidad profesional que pueden desembocar en litigios o demandas de cualquier índole. Sobre este punto, variados estudios convergen: en torno al 15 por ciento de los accidentes son debidos a una responsabilidad estrictamente individual; en el 85 por ciento de los casos restantes, la causa la encontramos en una disfunción del sistema (estructura, organización, procedimientos o recursos, por ejemplo).

 

Es importante recalcar, en relación a la responsabilidad profesional, que del análisis de los eventos adversos prevenibles se desprende que no todos los errores que se cometen son reclamados o  denunciados; más bien ocurre al contrario; la mayor parte del daño que se causa a los pacientes y que puede ser evitado, pasa desapercibido, es decir, no se reclama. Son los que se han venido en denominar "falsos negativos". Por otra parte muchas de las reclamaciones, litigios o demandas obedecen, tras un meticuloso estudio de las causas, a "falsos positivos", es decir, casos en los que se reclama sin que haya existido daño o motivos que fundamenten esa protesta o demanda.

Para los profesionales, los errores constituyen un tema delicado, sensible, difícil de abordar con sinceridad. Un profesional competente y prudente no comete errores, se afirma en nuestro cosmos sanitario;  de hecho, las facultades de Medicina, durante décadas, han hecho hincapié en la infalibilidad de la Medicina, por lo que el riesgo de error se configura como inversamente proporcional a la experiencia y destreza adquirida y el grado de vigilancia aplicada. Así conceptualizado, el error cuando se comete se convierte en un fracaso personal, y, a veces, en una tragedia.

 

Hace falta romper esta percepción punitiva del error, teniendo en cuenta que numerosos estudios e investigaciones han demostrado con creces y sobre bases rigurosamente científicas que la conducta inadecuada de los profesionales no es el origen más que de una minoría de accidentes evitables; las causas del resto de accidentes hay que buscarlas en la propia (des-)organización del sistema, en el (dis-)funcionamiento del servicio sanitario. Factores predisponentes al error se camuflan en las actividades, procesos o procedimientos, en la debilidad de las barreras defensivas y en la propia organización estructural de los centros sanitarios para favorecer la actuación inadecuada de los profesionales, la desviación asistencial que puede, o no, provocar un daño al paciente.

 

Aunque un velo desplegado por la organización sanitaria y algunos profesionales recubre la realidad de los accidentes en el entorno sanitario, en la actualidad, existe un buen número de herramientas e informaciones que los revelan, los exteriorizan y pueden hacerlos transparentes. Sin ser exhaustivo, las notificaciones de incidentes y accidentes, los informes sobre siniestralidad transmitidos a las compañías de seguro de responsabilidad profesional, las bases de datos estadísticas sobre reclamaciones en los servicios de atención al paciente, la elaboración de informes técnicos por parte de gestores de riesgos sanitarios e investigaciones hechas sobre los resultados de denuncias ante la administración de justicia, análisis de historias clínicas, etc., sin olvidar los artículos científicos que revelan la existencia de los mismos. Muchas otras fuentes de información sobre riesgos identificables hacen posible la puesta en marcha de programas de gestión de riesgos sanitarios o de seguridad asistencial.

Sin embargo llama la atención el carácter fragmentado, heterogéneo y no estructurado de estas bases de datos (información) existentes. Constituyen múltiples piezas de un puzzle que no responden a ningún patrón lógico, siendo difícil, cuando no imposible la percepción de un todo coherente.

La frontera entre evitable e inevitable no es casi nunca neta, impermeable, ni estable sino más bien porosa y dinámica. Los avances de la ciencia y el desarrollo tecnológico desplazan constantemente estos límites: lo que hasta ayer era inevitable, hoy no lo es. Y al contrario. La resistencia a los antibióticos con el consiguiente incremento de las infecciones nosocomiales puede considerarse un ejemplo de retroceso técnico.

En la práctica, el siniestro se presenta bajo la forma de un resultado no esperado, una desviación de la práctica asistencial, fuera de los límites de la normalidad. No es más que de manera retrospectiva, al investigar el caso, cuando resulta posible identificar el error cometido y precisar en qué etapa del proceso de atención se ha producido. Resulta posible entonces analizar las causas y concebir medidas de prevención que eviten, al menos, su repetición y la corrección de claros disfuncionamientos de la propia organización.

El conocimiento de los siniestros atribuibles a errores necesitará de profundas investigaciones científicas en determinados casos, pero la mayor parte de las veces, el estudio causal se apoyará en el análisis de sistemas y de las formas de actuar, la formación del profesional y la medida del grado de aplicación de normas, circulares, protocolos o estándares en materia de práctica clínica.

Representa un esfuerzo, una nueva cultura de gestión, que va más allá de la simple identificación de culpables con finalidad punitiva. En este contexto, la descripción de eventos adversos representa un eslabón más en los programas de investigación de la mejora de la calidad de los cuidados sanitarios y de la seguridad de los pacientes.

Pero sin duda, la mejor forma de actuar en seguridad de los pacientes es la gestión proactiva, aquella que permite la anticipación al error; generalmente se trata de actuaciones que se realizan durante el proceso de concepción o del propio diseño del proceso, servicio o actividad sanitaria.

En resumen, la prevención de eventos adversos evitables debe necesariamente transitar por la anticipación al accidente o, en su caso y después de su ocurrencia, a la identificación de las causas de su producción y el desarrollo de métodos de gestión de riesgos y seguridad asistencial para prevenir los fallos, evitar su repetición y reducir sus consecuencias.

La seguridad se corresponde con la ausencia de riesgo o con aquella situación donde los riesgos se encuentran bajo monitorización y, por tanto, control. Es importante remarcar al respecto:

• El riesgo forma parte de la vida y está presente en toda actividad humana.

• Arriesgarse es una condición necesaria para la efectividad; en todos los ámbitos, la asunción de riesgos permite mejorar los resultados.

• En el sector sanitario, no asumir riesgos conduce a no paliar o mitigar, paradójicamente, un riesgo aumentado por la enfermedad. De manera general, la curva riesgo/beneficios en toda actividad humana es una curva en U invertida: "muy pocos" o "muchos" riesgos aceptados amenazan casi por igual los beneficios del sistema y reducen ganancias en los resultados obtenidos.

La seguridad no se corresponde con la ausencia completa de riesgos; no existe el riesgo cero. Tampoco se debe desdeñar la existencia de riesgos porque éstos, bien no se conozcan, bien no se hayan materializado nunca. Seguridad de los pacientes, pues, no es sinónimo de reducción completa de riesgos, ya que es imposible. Siempre existirán riesgos residuales que habrán de asumir la organización sanitaria y los pacientes. La identificación, análisis, priorización y tratamiento de los riesgos son las fases de la gestión de riesgos que contribuirán a incrementar la seguridad de los pacientes.

La seguridad se ha convertido en una preocupación omnipresente. Uno de los sectores en los que la seguridad ha sido siempre un objetivo prioritario a alcanzar es el sanitario. Por desgracia, la aplicación del principio de precaución (ante la duda de que ocurra un daño, absténganse), o lo que es equivalente, es decir, que los beneficios superen siempre los riesgos, no siempre aparece como evidente.

Los poderes públicos tienen una especial responsabilidad en mantener y mejorar las condiciones que hacen posible un sector sanitario seguro, tanto se trate del ámbito público como privado, ya que la diferencia entre ambos radica, fundamentalmente, en la financiación de las prestaciones. La seguridad no puede ser una declaración de intenciones, sino la materialización de actuaciones efectivas realizadas en beneficio de la persona y respaldadas con un presupuesto. Los ciudadanos deben saber lo que no debería ocurrir y qué decisiones se toman si llegara a ocurrir ese incidente o accidente, desde el tratamiento e información hasta, en su caso, la indemnización a percibir y cómo obtenerla.

Hay que reseñar que el Ministerio de Sanidad está liderando un proceso con el objetivo de incrementar la seguridad de los pacientes en los centros sanitarios a través de numerosas estrategias, políticas y medidas adoptadas junto a los diferentes servicios de salud de las Comunidades Autónomas. Pero la actual situación de crisis económica ha paralizado, en gran medida, esas iniciativas.

En resumen, el desafío planteado implica indagar sobre los conocimientos, saberes y prácticas del equipo de salud que permita interpretar el universo simbólico en relación con el error en el ámbito asistencial e identificar los determinantes y predisponentes que contribuyen a la generación y reproducción de prácticas médicas seguras. En otras palabras, generar un cuerpo de evidencia acerca de la cultura de la seguridad de los pacientes vinculada a la atención de los mismos en los centros sanitarios.

 

 

 

 

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