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Fecha Accidente*
Edad a fecha del accidente*
¿Ha fallecido la victima a peritar?*
Fecha de alta médica (no laboral) es la fecha de última consulta
Situación laboral antes del accidente
Días de ingreso en la UCI
Días de ingreso hospitalario
(sin contar la UCI)
Días de baja laboral
(Sin contar ingreso en UCI ni hospital)
¿Has tenido algún gasto sanitario no abonado por la seguradora o la mutua?
Cuánto?
Valor en Euros. *Aviso de que tiene que aportar informe médico que lo prescriba, factura y justificante de pago.
¿Tienes una incapacidad permanente por una enfermedad derivada del accidente?
¿Se ha producido la perdida de un feto como consecuencia del accidente?
¿En que semana de gestación?
Fecha de alta médica (no laboral) es la fecha de última consulta
Fecha de fallecimiento:
Situación laboral antes del accidente*
Días de ingreso en la UCI*
Días de ingreso hospitalario *
(sin contar la UCI)
Días de baja laboral *
(Sin contar ingreso en UCI ni hospital)
¿Has tenido algún gasto sanitario no abonado por la seguradora o la mutua?*
Cuánto?*
Valor en Euros. *Aviso de que tiene que aportar informe médico que lo prescriba, factura y justificante de pago.
¿Tienes una incapacidad permanente por una enfermedad derivada del accidente?*
¿Se ha producido la perdida de un feto como consecuencia del accidente?*
¿En que semana de gestación?*
Perjudicados del fallecido:
Cónyuge o pareja estable*
Edad Conyuge*
Fecha de Nacimiento Conyuge*
Convive con el Cónyuge*
Padres (1 o 2)*
Edad Padres*
Fecha de Nacimiento Padres*
Convive con Padres*
Hijos*
Edad Hijos*
Fecha de Nacimiento Hijos*
Convive con Hijos
Abuelos*
Edad Abuelos*
Fecha de Nacimiento Abuelo
Convive con Abuelos
Hermanos
Edad Hermanos
Fecha de Nacimiento Hermanos
Convive con Hermanos
Allegados*
Edad Allegados
Fecha de Nacimiento Allegados
Convive con Allegados
Nietos*
Edad Nieto
Fecha de Nacimiento Nietos
Convive con Nietos
Excónyuge*
Edad Exconyuge
Fecha de Nacimiento Exconyuge
Convive con Exconyuge
La estimación no es para una negligencia médica.*
Conozco las tarifas y condiciones*
He leído y acepto la Política de privacidad y contratación de servicios..*
Entiendo que la estimación no es un Peritaje Medico y se emitirá un documento sin firma.*
Entiendo que la estimación no es una cantidad asegurada ni vinculante.*
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